Schlafmedizinisches Zentrum

Logo - Ruhrlandklinik

Content

Anmeldung für Patienten

Bitte helfen Sie uns Zeit zu sparen und füllen Sie das Formular möglichst vollständig aus.

Die mit einem Sternchen gekennzeichneten Felder müssen vollständig ausgefüllt werden.

    Aus welchem Grund kommen Sie zu uns?*

    Waren Sie schon einmal Patient im Schlafmedizinischen Zentrum der Ruhrlandklinik?*

    Wenn ja, wann zuletzt?

    Welchen Termin hätten Sie gerne?*


    Vorname*


    Name*

    Adresse

    Geburtsdatum (tt.mm.jjjj)


    Vorwahl*


    Telefonnummer*

    Über welche Krankenkasse sind Sie versichert?*

    Kostenträger-Nr.

    Versicherungs-/Mitglieds-Nr.

    Nehmen Sie bei stationärer Behandlung privatärztliche Behandlung als Wahlleistung in Anspruch?

    Welcher Arzt hat Sie ein- oder überwiesen?

    Wer ist ihr Hausarzt?

    Name, Tel. Nr. und Verwandschaftsgrad eines zu benachrichtigenden Angehörigen:

    Welche besonderen Vorerkrankungen sind bei Ihnen bekannt?

    Benötigen Sie bei einem stationären Aufenthalt pflegerische Hilfe?*

    Wenn ja, welcher Art?

    Liegen bei Ihnen Nahrungsmittelunverträglichkeiten vor / Benötigen oder bevorzugen Sie eine besondere Form der Ernährung?

    Wenn ja, welche?

    Die Datenschutzbestimmungen habe ich gelesen und stimme ihnen zu.*

    Wir bitten Sie bei Verhinderung den Termin rechtzeitig abzusagen.

    Ihre Daten werden verschlüsselt übertragen!