Schlaf-Fragebogen

1. Haben Sie im letzten Jahr mehr als 5kg Gewicht zugenommen? zugenommen abgenommen nicht geändert

2. Schnarchen Sie? nein ja weiß nicht

3. Die Lautstärke des Schnarchens ist nur wenig lauter als normale Atemgeräusche fast so laut wie normale Sprache lauter als normale Sprache extrem laut, kann sogar durch eine geschlossene Tür gehört werden

4. Wie häufig tritt das Schnarchen auf? nie oder fast nie 1-2 mal pro Monat 1-2 mal pro Woche 3-4 mal pro Woche fast jeden Tag

5. Hat Ihr Schnarchen eine andere Person beim Schlafen gestört? ja nein

6. Sind bei Ihnen während des Schlafes Atemstillstände bemerkt worden? nie oder fast nie 1-2 mal pro Monat 1-2 mal pro Woche 3-4 mal pro Woche fast jeden Tag

7. Wie oft fühlen Sie sich morgens nach dem Aufstehen wie gerädert? nie oder fast nie 1-2 mal pro Monat 1-2 mal pro Woche 3-4 mal pro Woche fast jeden Tag

8. Fühlen Sie sich müde, schlapp, abgespannt oder nicht voll leistungsfähig? nie oder fast nie 1-2 mal pro Monat 1-2 mal pro Woche 3-4 mal pro Woche fast jeden Tag

9. Sind Sie jemals ungewollt beim Autofahren eingenickt? nein ja

10. Größe (in cm)

11. Gewicht (in Kg)

12. Haben Sie einen hohen Blutdruck? nein ja weiß nicht

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